La pubalgia y su manifestación en el deporte.

INTRODUCCIÓN

Literalmente entendemos como pubalgia el dolor que se localiza en la zona inguinal y púbica (alrededor de las ramas púbicas) que puede irradiar a la región de los aductores y a la región abdominal baja. La pubalgia puede considerarse como una manifestación del exceso de solicitación mecánica de diferentes estructuras músculo-esqueléticas localizadas en la cintura pélvica.

La mayoría de estudios, demuestran la gran incidencia de dolor inguinal y púbico en deportistas sometidos a un entrenamiento intensivo y diario, en deportes que requieren movimientos explosivos de las extremidades inferiores, aceleraciones rápidas, desplazamientos laterales, movimientos de rotación de la columna y la cadera; cambios bruscos de dirección, en determinados gestos repetitivo como el golpeo en fútbol.

Dentro del ámbito deportivo la pubalgia tiene más presencia especialmente en los meses en los que hay un aumento importante del número de competiciones, de la carga y el volumen de entrenamiento, y una disminución de los periodos de recuperación. La pubalgia entendida como dolor inguinal/púbico forma parte de la presentación clínica de una gran variedad de lesiones.

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Las lesiones de estructuras inguinales/pubis representan entre el 2 y el 5% de todas las lesiones padecidas por deportistas y atletas de élite. En el ámbito deportivo las lesiones músculo-tendinosas de rectos abdominales y aductores de muslo, la debilidad de las paredes inguinales, las hernias inguinales y la osteoartropatía de la sínfisis son propuestas como las principales fuentes locales de pubalgia o dolor inguinal. Debido a que las estructuras articulares y los refuerzos ligamentosos resultan insuficientes para estabilizar la sínfisis, los aductores de cadera (aductor largo mayormente) y los rectos del abdomen juegan un papel fundamental en la estabilización de la sínfisis púbica.

El mecanismo de lesión de la aponeurosis conjunta puede ser por micro-traumatismos de repetición, asociados a la práctica de deportes que someten las estructuras inguinales a un esfuerzo repetitivo o constante.

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A continuación exponemos un caso práctico donde se manifiesta el abordaje multidisciplinar que llevamos a cabo en los Centros EP.

1. CON QUÉ NOS ENCONTRAMOS:

Un deportista, jugador de fútbol que presenta dolor en la región abdominal baja y periférica a la sínfisis púbica, que le imposibilita la realización de su entrenamiento. Refiere dolor incluso en la deambulacion normal, en la defecación y durante el acto sexual. El deportista refiere que aumenta su dolor de una manera importante cuando cambia de jugar a fútbol sobre césped natural a terrenos artificiales como el césped artificial y cuando aumenta la carga de entrenamientos, por su paso a un equipo de mayor categoría. En la actualidad lleva 2 meses inactivos en su práctica deportiva habitual.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

De inicio descartamos síntomas propios de una etiología uro-ginecológica, neurológica y visceral. Es por ello que nos centramos en el diagnostico de una patología relacionada con el aparato locomotor.

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Complejo aponeurótico púbico (AC) que es la continuación entre el tendón de inserción del músculo recto anterior del abdomen y el tendon de inserción conjunto de los músculos aductores (sobre todo el aductor longus y brevis). Esto significa que hay unidad, continuidad anatómica y funcional entre ambas estructuras antagónicas. La gran mayoría de las causas de pubalgia del deportista se originan en la confluencia de estas estructuras.

Entre las lesiones que derivan de un daño en el sistema puramente locomotor destacamos:
• Lesión de la aponeurosis conjunta
• Hernia del deportista
• Osteitis de pubis
• Tendinopatía del psoas ilíaco, bursitis ileopectínea y cadera en resorte
• Choque femoroacetabular y lesión del rodete acetabular
• Apofisitis y fracturas por avulsión
• Fracturas por estrés del pubis y el cuello femoral
• Artrosis coxofemoral

Son patologías que siempre tenemos que tener en mente. Y poder dirigirnos a un diagnostico certero.

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3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

Para tener más información sobre la lesión y poder elaborar un programa de rehabilitación que nos asegure una correcta recuperación, utilizamos en este caso concreto, las siguientes pruebas diagnósticas:

• EXPLORACION CLINICA: es fundamental realizarla correctamente.
En este caso observamos un dolor significativo a la palpación/presión sobre la sínfisis púbica e impotencia funcional para realizar fuerza contraresistencia y trabajo excéntrico de los músculos aductores.

Fases que determinan el grado de pubalgia y ayudan a determinar el tratamiento a realizar:

o Fase I: los síntomas son unilaterales, preferentemente en la extremidad dominante, y se presenta como un dolor inguinal y referido a la musculatura adductora. El dolor es de características mecánicas, desaparece después del calentamiento previo y reaparece después del entrenamiento.
o Fase II: los síntomas son bilaterales, el dolor se localiza en la región inguinal y a lo largo de la musculatura aductora. El dolor también puede ir focalizándose en la región suprapúbica si ha comenzado el tratamiento y por lo tanto mejoran los síntomas propios de la musculatura aductora. El dolor aumenta después de cada sesión de entrenamiento.
o Fase III: los síntomas son bilaterales, el dolor se extiende a la zona suprapúbica y abdominal. Presenta dolor durante el entrenamiento, sobretodo al chutar, esprintar, pivotar, saltar y habitualmente no puede cumplir los objetivos del entrenamiento y debe abandonarlo.
o Fase IV: El dolor es generalizado y acostumbra a irradiar a la zona lumbar. Aumenta al caminar y/o defecar. El paciente relata limitaciones para realizar pequeñas tareas de la vida diaria.

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RADIOGRAFIA AP DE PUBIS: Esclerosis de los bordes articulares y erosiones articulares característicos.

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RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA: edema en rama pubiana derecha.

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ECOGRAFIA MUSCULO-ESQUELÉTICA: en este caso la exploración de la inserción de los adductores no presentaban ningún signo de entesopatía o tendinosis, y tampoco aparece lesión miotendinosas de la musculatura abdominal y aductores.

4. PLANIFICACION TERAPEUTICA MULTIDISCIPLINAR:

A través de las pruebas realizadas ya conocemos el diagnostico definitivo: OSTEOPATIA DE PUBIS FASE III.

A partir de aquí se da lugar la elaboración de un programa de rehabilitación dirigido en todo momento por los servicios médico de EPersonal y en los que intervienen otros profesionales de la salud trabajando en conjunto para dar solución a la lesión.

A continuación exponemos en forma de esquema la programa terapéutico a realizar desde el primer día:

A. TRATAMIENTO MEDICO: REDUCCION DEL DOLOR E INFLAMACIÓN

• AINES orales durante 15 dias + omeprazol .
• Se desestimó la infiltración de anaestesicos en sínfisis pubica, por encontrarnos en el ultimo 1/3 temporada.

B. FISIOTERAPIA*

• Magnetoterapia.
• Laserterapia
• Indiba.
• Punción seca y otras técnicas de recuperación muscular.
• Tratamientos de fisioterapia invasiva.
*Éstas son solo algunas de las técnicas de fisioterapia que más suelen utilizar en este tipo de lesiones.

C. READAPTACIÓN FÍSICA MUSCULAR

• Mejora de la estabilidad muscular selectiva y global.
• Mejora del control motor voluntario la musculatura afectada.
• Potenciación de fuerza específica y general.
• Ejercicios con mayores requerimientos propioceptivos de forma progresiva. (isométricos, dinámicos, mares, cargas externas, etc…)

Es importante comentar, que el tiempo y el paso a un tratamiento u otro, y el numero de sesiones necesarias va en función de la evolución día a día del jugador y el criterio de trabajo de cada profesional siempre ante una puesta en común entre todos los profesionales implicados y con la supervisión médica del Centro EP.

5. QUÉ DEBEMOS DE ESPERAR

El objetivo final es que el deportista pueda reincorporarse a su entrenamiento habitual en el equipo de futbol federado y participar de los entrenamientos y competiciones al mismo nivel que sus compañeros.

Para conocer en qué momento es adecuado la reincorporación a la práctica deportiva de su nivel debemos tener claros los siguientes criterios clínicos:

• Asintomático desde al menos 1 mes
• Test de gap isométrico negativo (test de contracción isométrica de aductores)
• Palpación de la sínfisis púbica y ramas pubianas sin dolor.
• Tolera perfectamente los diferentes ejercicios de fortalecimiento propuestos.
• Tolera perfectamente los dos ejercicios de rehabilitación de skating (3 series de 10repeticiones en 5 minutos) y de ejercico excéntrico – concéntrico (3 series de 12 repeticiones con 6Kg)

6. NUESTROS CONSEJOS

Uno de los aspectos que queremos destacar, es la importancia de la prevención continua a través de programas preventivos de entrenamiento específico dentro de equipos deportivos tanto profesionales como amateur.

La prevención continúa sigue siendo la gran asignatura pendiente de los entrenadores y técnicos, a los cuales les cuesta incorporar los programas preventivos dentro de sus planes de entrenamiento diarios y durante la temporada, y a la vez también lo es para los clínicos y científicos, ya que hoy en día sigue habiendo muy pocos trabajos que demuestren la evidencia científica respecto a algún programa específico que permita asegurar una disminución del riesgo de padecer una lesión como la pubalgia.

Dr. Jeroni Llorca
Nº col 030305482